供稿：神经内科 林仕军

颈动脉狭窄是引起脑梗死的重要危险因素，很多脑梗死患者，是因为颈动脉狭窄导致的脑血流灌注不足，以往认为颈动脉内膜剥脱术能够有效降低颈动脉狭窄引起的脑梗死发生风险，但随着介入技术和器材的发展，颈动脉支架手术逐渐成为一种可以替代颈动脉内膜剥脱术的一种治疗方式，而脑保护伞下颈动脉支架置入术是治疗颈动脉狭窄的一种常规神经介入手术，在评估手术的必要性和安全性后，医生会向患方充分沟通，使其了解手术的基本过程、可能出现的风险及应对办法。以下简述于Spider保护伞保护下对颈动脉狭窄置入PRECISE支架流程。

一、穿刺股动脉置入动脉鞘

常规穿刺股动脉，置入8F动脉鞘，静脉肝素化，但是如果双侧股动脉闭塞或穿刺困难，可考虑经桡动脉、肱动脉入路做颈动脉支架置入术。

二、建立通路

1.根据主动脉弓的分型及弓上血管情况选择导引导管。

2.8F导引导管尾部接Y阀、三通、加压滴注，泥鳅导丝经Y阀入导引导管，滴注持续冲洗。

3.导引导管在泥鳅导丝引导下，头端至颈总动脉距离病变近侧约2cm处。

三、造影 
常规造影，评估病变（测量狭窄长度及血管的直径、狭窄率、成角、钙化、溃疡斑块等可能影响手术的因素），确认手术方案。

四、置入保护伞

1. 根据病变结构特点选择合适的保护装置。保护伞的直径与狭窄远端颈内动脉直径一致或稍大。
2. 肝素盐水冲洗保护伞，选择0.014in的微导丝，根据狭窄血管形态将微导丝塑形，将微导丝头端入保护伞的微导管内组合准备。
3. 在微导丝引导下经导引导管置入保护伞于颈内动脉C1段远端较为平直的区域作为保护伞的着陆点。撤出微导丝，后撤保护伞微导管释放保护伞，保护伞位置保持不变。
五、预扩
1. 根据病变结构特点选择合适的预扩球囊。

2. 经保护伞微导丝送入预扩球囊定位于狭窄病变处，预扩前注意心率，如心率小于70次/分，可先给予阿托品0.5～1mg静脉推注，心率提升后再进行球囊预扩。

3. 再次冒烟造影定位准确后于透视下用压力泵加压，球囊充盈呈柱状，停止踩透视，存图，同时迅速抽瘪球囊，此刻注意观察心率、血压，必要时嘱患者咳嗽。如心率下降迅速给予阿托品0.5～1mg静脉推注，如血压下降可加快输液速度，必要时给予多巴胺升压。

4. 球囊扩张后撤出球囊导管。
六、支架置入与释放
1、选择根据病变结构特点选择合适的支架。

2、经保护伞导丝送入支架，用椎体或其他骨性标志作参考定位于狭窄病变处，保持保护伞不动，缓慢撤出支架输送系统释放支架。

3、造影观察支架释放后残余狭窄率、支架贴壁情况，有无支架内局部血栓形成，同时观察保护伞位置，有无血管痉挛，有无造影剂滞留。

七、后扩张

支架释放后，残余狭窄率＜50％，一般不需要后扩张。如果残余狭窄率＞50％或支架与血管壁贴合不佳，则需要球囊后扩张，使残余狭窄率达到＜50％的标准。后扩前后同样需要立刻关注心率、血压。撤出球囊导管，造影观察残余狭窄率、支架贴壁情况，有无支架内局部血栓形成，同时观察保护伞位置，有无血管痉挛，有无造影剂滞留。

八、回收保护伞
用肝素盐水冲洗保护伞回收导管后经保护伞导丝送入血管，使回收导管头端标记与保护伞标记重叠，下拉保护伞导丝，将保护伞全部或部分回收到装置内，握住保护伞导丝和回收装置，一起撤出体外。

九、造影
行病变血管造影，观察残余狭窄率，支架贴壁情况，有无支架内局部血栓形成，前向血流分级。行颅内段造影观察远端血流情况，进行术前术后对比。

十、注意事项

1、导引导管头端应避开颈总动脉的动脉粥样硬化斑块，避免直接抵住血管壁。保护伞的回收有两种办法：1、部分回收到装置内撤出；2、完全回收到回收装置内撤出。通常是以第二种办法回收，釆用第一种办法的情况：伞内有巨大的血栓，部分回收的目的是避免过度挤压伞内栓子，造成伞内栓子破碎、溢出栓塞血管。

2、目前治疗颈动脉狭窄的手术方法有两种，颈动脉支架置入术（CAS）和颈动脉内膜剥脱术（CEA）。对于CEA高危患者更适合CAS的操作，术前需要充分了解主动脉弓和颈部及脑循环的正常解剖及变异。了解主动脉弓的类型及大血管的形态是重要的，因为这些解剖学特征将影响着操作的复杂程度。建议行CAS前首先行双侧颈动脉血管造影，评估血管狭窄的严重程度及血管形态、颈动脉扭曲度及钙化、狭窄后颅内循环、侧支循环、动脉瘤结构、动静脉畸形等，这些可能会影响治疗决策。

资中县人民医院神经内科从2017年12月开始开展脑血管介入手术，目前科室常规开展以下介入手术：颅内外动脉狭窄血管成形术、急性脑梗死经皮颅内动脉取栓术及动脉溶栓术。

神经介入治疗出诊专家、专科医师介绍

贺超副主任医师 卒中中心负责人、神经内科主任

专业擅长：擅长脑血管病、神经介入及神级系统杂病诊治等，诸如偏瘫、头痛、眩晕、焦虑、失眠、震颤、麻木、乏力等症状

医生简介：毕业于泸州医学院神经病学专业，农工民主党员，中华志愿者协会神经病学专家志愿者委员会委员、四川省卫健委中医药发展促进会理事会理事，四川省卒中学会神经介入委员会委员，四川省生物信息学会神经病学分会委员，四川省医学传播学会脑血管病防治委员会委员、内江市神经内科专委会委员、资中县第十七届人大代表。先后在四川大学华西医院进修神经内科及肌电图，陆军军医大学新桥医院进修神经介入，2022年荣获中国首届神经介入医师手术大赛全国半决赛三等奖，发表核心期刊文章5篇，参与论著出版1部，参与国家级临床试验2项。

林仕军副主任医师 

专业擅长：脑血管疾病

医生简介：毕业于川北医学院，曾在第三军医大学西南医院研修神经内科学、四川大学华西医院研修神经电生理技术、陆军军医大学新桥医院研修脑血管介入技术。擅长脑血管病、运动障碍、眩晕等神经科疾病的诊治。